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当孕期患上癌症中后期化疗不影响胎儿

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(吉隆坡讯)孕期患有子宫颈癌,最常见的症状是性交后出血(postcoital bleeding)、阴道流出分泌物或流血,而有些患者是在特定的情况下,接受子宫颈抹片检查(pap smear)时偶然发现。

妇产及妇科肿瘤专科顾问林章杰医生(Michael Lim Chung Keat)指出,这些症状很容易被归因于怀孕本身常见的出血问题,比如前置胎盘(placenta previa,胎盘不当的着床于子宫下段),或胎盘早剥(placental abruption,胎儿还没有娩出但胎盘已经从子宫里剥落出来),或早产及流产等因素。

“另外,女性生理期出现的子宫颈柱状上皮外翻(cervical ectropion,以前常被错误认知为子宫颈糜烂)的正常生理现象,也同样会发生性爱后出血的症状。因此,这些妊娠相关症状和生理变化使孕期患癌的诊断变得更加困难。”

子宫癌治疗取决5因素

他提到,如果孕妇怀疑患有子宫颈癌,可进行子宫颈活检以诊断,并检查骨盆腔、阴道、直肠来为其分期。孕期患癌的癌症分期和一般癌症分期是一样的。孕妇也可使用超声波扫描、磁力共振造影(MRI)来协助癌症分期,孕期时进行这些扫描是安全的。电脑断层扫描(CT Scan)有时也会用来扫描胸部以检查癌症是否已经扩散到肺部,但必须用铅防护板盖住腹部以保护胎儿。

“目前并没有任何大型研究数据或随机对照试验(randomized controlled trial)来探讨孕期患有子宫颈癌的最佳或标準治疗和管理方式。很多时候都是依据有经验治疗孕期患癌的医生和专家的意见来进行管理和治疗。”

他说,最好的治疗方式是通过多学科协作(multidisciplinary team),将妇产科、妇科肿瘤外科、病理科、临床肿瘤内科、放射科、新生儿科、儿科等各个专业集合一起,并针对患者的病情做出讨论和建议。

他表示,孕期患有子宫颈癌的治疗取决于5个因素,即其组织病理类型(最常见的是鳞状细胞癌)、肿瘤大小(大于或小于2公分)、癌症分期、孕期和患者意愿(是否继续怀孕)。

假设患者决定继续怀孕,且其孕期在第一孕期之内(0至12週),再假设其肿瘤小于2公分,则可以为她做根治性子宫颈切除术(radical trachelectomy)或子宫颈圆锥状切除术(conization)。++

“术后如果病理科说癌症已经清除乾净,技术上来说癌症已经根治,接着子宫颈会有足够的时间癒合,直到胎儿足月后便可进行正常的阴道生产。”

怀孕不会使癌细胞扩散

他说,怀孕不会恶化子宫颈癌的预后,也不会影响癌症的生长速度,意味着癌症在孕妇身上的生长,不会比一般患癌者身上的癌症生长来得快。同时怀孕也不会促使癌症的扩散。

“假设肿瘤大于2公分(因不适合进行根治性子宫颈切除术或子宫颈圆锥状切除术),其决定性治疗是允许被推迟至第三孕期才开始进行的。”

他提醒,为让肿瘤缩小,孕妇可进行化疗直至怀孕第34週或第35週才停止,接着在怀孕第37週进行剖腹生产。让化疗在剖腹生产前几週停止,是为了让孕妇的红血球、白血球、血小板有时间恢复或再生,以免在进行剖腹生产时发生感染或流血过多的问题。

“另外,在进行剖腹生产和分娩后,可接着进行子宫切除术(hysterectomy)以切除子宫和子宫颈。之后,孕妇便如一般癌症病人般,继续进行化疗或放疗。”

免影响胎儿器官形成 第一孕期不化疗

林章杰说,孕妇使用化疗药物不会造成胎儿出生后有先天性缺陷。孕期患有子宫颈癌所使用的化疗药物有paclitaxel和cisplatin,前者接触到胎盘的机率很低,而后者的影响则在一个小型研究中有所发现,约70个孕期患癌的孕妇在使用了cisplatin后,只有两名婴儿最终发现有听力问题,而其中一名婴儿有耳膜感染,但研究者同时认为这些不一定是因为化疗药物所造成的。

第二孕期切除卵巢

“孕妇只可以在第二孕期及第三孕期进行化疗,第一孕期则须尽量避免。因为胎儿的器官形成,如脑、心脏、脊椎的形成和发展,皆发生在怀孕第9週至12週这个关键时刻,而化疗药物会去破坏人体中快速分裂的细胞。另外,孕期中不可以进行放疗,那是绝对不安全的。”

另一个会在孕期碰上的妇科癌症是卵巢癌,但不如子宫颈癌常见。很多人会问,接受试管婴儿治疗(简称IVF)会否增加孕期卵巢癌的风险?他提到,曾有研究显示,接受IVF的女性,若使用刺激卵巢排卵的荷尔蒙药物超过1年,会有很小的风险患上卵巢癌。

他指出,很多时候,孕妇在进行超声波扫描时,看见卵巢囊肿而被发现患有卵巢癌。但是许多正常孕妇的卵巢中也会发现有囊肿,但并非癌症。

“孕期患有卵巢癌,可选择在第二孕期时切除卵巢,然后在必要时给予化疗。或在宝宝足月进行剖腹生产时顺便取出卵巢和整个子宫。”

化疗期间不要哺乳

Q1:母亲身体内的癌症会转移到胎儿身上?

A1:曾有小型观察研究发现有两个孕期患癌的案例是其癌症转移至胎盘的,但我们不能就此判断其关联性。

Q2:产妇患癌时可以哺乳吗?

A2:如果正在进行化疗则不该哺乳,目前已知的风险是,大多数的药物会通过母乳传给婴儿,并导致婴儿患上全血细胞减少症(pancytopenia,血液中的红、白血球和血小板过低),如果发生感染,婴儿便没有足够的白血球去抵抗。

Q3:化疗或放疗是否对女性生育能力有所影响?

A3:化疗或放疗有时会影响女性的卵巢,目前已知一些患有白血病和淋巴癌的女性在进行过化疗或放疗后,其卵巢功能变得无法正常操作,不再产生激素和排卵,因此有生育问题。化疗药物是一种毒性药物,如果要在一个年轻健康的母亲身上使用,必须清楚告知其短期及长期副作用,其中包括早发性更年期(premature menopause),她们不得不开始荷尔蒙补充疗法以避免发生骨质疏鬆症的问题。

Q4:葡萄胎(molar pregnancy)是否是肿瘤?

A4:葡萄胎一般发生于第一孕期,可以在做超声波扫描时发现。它不是真正的怀孕,可分为两类,即有孕囊的部分性葡萄胎(partial molar pregnancy)和没有孕囊的完全性葡萄胎(complete molar pregnancy)。

女性若怀着葡萄胎,会有的症状是晨起呕吐或阴道流血,主要因为其人类绒毛膜性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)水平极高。一般可通过真空吸引及刮除术取出葡萄胎便可视为根治。接着每两週跟进观察其hCG水平,理应上它会下降回到正常水平。

假设其hCG水平没有下降反而静止或上升,那她可能怀有的是恶性葡萄胎,即妊娠滋养细胞肿瘤(Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN),这是一种癌症,有时它会转移至肺部或脑部,因此要在脑部、肺部、肝脏、骨盆处进行电脑断层扫描。

GTN一般会使用化疗,因为这个肿瘤对化疗的反应极好,成功治癒率达95%至97%。 GTN也是非常罕见,在马大医药中心一年可能看到一两宗病例,即使在英国也只有3个癌症中心会看顾和治疗。

如果曾经怀有一次葡萄胎,再次怀有葡萄胎的机率是2%。如果曾经怀有两次葡萄胎,再次怀有葡萄胎的机率是20%。一旦治疗后,其怀孕的前景实际上是好的。

Q5:如果孕妇患癌,她可否选择终止怀孕?

A5:人工流产在马来西亚是不合法的,除非继续怀胎对母体造成生命威胁。孕期患有子宫颈癌不会危及生命,所以,医生不会建议人工流产手术,反而会提供谘询与辅导,当然这一切对女病患来说是非常痛苦的。

因此,最好有心理辅导师或临床心理师介入协助。或者,邀请病患出席多学科协作团队的会议,一起讨论,也让各个专科顾问了解病患的期望。

 


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